依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，宁城县人民政府于2025年1月2日成立了由县委常委、政府常务副县长任组长，县应急管理局局长、县公安局副局长任副组长，县纪委监委、县工信和科技局、县公安局、县应急管理局、县总工会、赤峰承接产业转移开发区等相关单位人员组成的宁城赤峰华恒合成生物科技有限公司“12•31”窒息一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施。

经调查认定，宁城赤峰华恒合成生物科技有限公司“12·31”一般坍塌生产安全事故是一起作业人员未遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，擅自进入玉米筒仓内部作业，作业过程中未采取任何安全防护措施，玉米粮堆坍塌导致人员被掩埋窒息死亡；华恒公司对筒仓工段有限空间作业管理混乱，该工段进入粮食筒仓作业未严格履行有限空间作业审批手续，工段负责人工作安排不到位，未及时发现和制止作业人员违反操作规程的行为，缺乏对有限空间作业人员的有效监管而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.赤峰华恒合成生物科技有限公司（以下简称华恒公司），地址为内蒙古自治区赤峰市宁城县天义镇，成立于2022年9月6日，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码：9115042**********X。经营范围为一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；生物基材料制造；生物基材料销售；粮食收购；肥料销售；货物进出口；技术进出口；饲料添加剂销售；仪器仪表修理；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；饲料原料销售；食品添加剂销售；复合微生物肥料研发；生物有机肥料研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：食品生产；饲料生产；饲料添加剂生产；食品添加剂生产；粮食加工食品生产；肥料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

2.赤峰智合生物科技有限公司（以下简称智合公司），地址为内蒙古自治区赤峰市宁城县天义镇，成立于2022年11月8日，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码：9115042**********L。经营范围为一般项目：生物基材料制造；生物基材料销售；肥料销售；货物进出口；技术进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；饲料添加剂销售；仪器仪表修理；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；饲料原料销售；食品添加剂销售；复合微生物肥料研发；生物有机肥料研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：饲料生产；饲料添加剂生产；食品添加剂生产；肥料生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

3.华恒公司与智合公司关系。因股权原因，华恒公司2022年9月6日注册成立后，于同年11月8日又注册成立了关联公司智合公司，两家公司法定代表人为同一人，智合公司租用华恒公司场地进行生产，并使用华恒公司全部公用设施。华恒公司生产淀粉、丁二醇、精氨酸、缬氨酸，负责淀粉产线（包括筒仓工段）管理；智合公司生产丙二醇，负责PDO车间管理。

4.吕某（本起事故死者），男，蒙古族，赤峰工业职业技术学院在校学生。2024年6月，华恒公司与赤峰市工业职业技术学院双方就在赤峰市工业职业技术学院建立“华恒班”项目达成共识，签订了《校企合作联合培养人才订单班协议》，协议有效期为2年，自2024年6月1日至2026年5月30日止。2024年9月2日，吕某与智合公司签订了劳动合同，岗位为智合公司PDO精制工序操作工；2024年12月1日，因智合公司PDO车间停产，智合公司批准吕某转岗到华恒公司淀粉产线筒仓工段工作，期限为12月1日至12月31日。事发当天，吕某为淀粉产线筒仓工段6号筒仓作业人员。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.安全管理机构设置和人员配备情况。华恒公司建立了安全管理机构，安委会主任由总经理担任，副主任由安全副总经理担任，成员由各分管副总经理、各部门经理（副经理）、各生产主管和安环部人员组成，安委会办公室设在安环部。华恒公司现有工人480余人，公司设有专职安环部门，除安环部长外有4名专职安全人员，淀粉产线（包括筒仓工段）设有专职安全人员。

2.劳动组织形式。华恒公司淀粉产线采用“三班两倒”每班12小时工作制，白班8时至20时，夜班20时至次日8时。

3.安全规章制度及培训情况。华恒公司建立了全员安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程。2024年6月5日，公司安环部组织了有限空间安全培训，各生产车间分别组织了有限空间安全培训。2024年9月2日至9月4日，智合公司对吕某进行了三级安全教育培训；11月14日，吕某参加了智合公司PDO产线组织的安全生产治本攻坚行动及有限空间安全培训；12月1日，吕某转岗到华恒公司淀粉产线筒仓工段后，华恒公司对吕某进行了转岗安全教育培训。

（三）事故发生经过

2024年12月30日白班交接时，华恒公司淀粉车间筒仓工段段长王某某（仅上白班，夜间不跟班）口头安排了筒仓操作工张某某和吕某的夜班（20时至次日8时）工作任务，二人主要工作为观察6号筒仓出粮情况（按规定此项工作需由两人共同完成），同时要求张某某承担当晚部分卸粮工作，当日晚班未对粮食筒仓有限空间作业进行审批。接晚班后吕某清扫1号筒仓外散落的玉米，张某某到卸粮棚卸粮，同时张某某和吕某随时观察6号筒仓出粮情况，如果发现下粮口堵塞，及时到筒仓外下粮口底部进行疏通，等中间下粮口玉米流完露出地面后进入筒仓内清仓。

12月30日22时50分，张某某和吕某一同进入6号筒仓观察出粮情况；23时12分，张某某和吕某一同到6号筒仓底部查看粮食输送皮带。

12月31日2时43分，张某某和吕某又进入了6号筒仓观察出粮情况；3时04分，张某某从6号筒仓出来去卸粮棚卸粮；3时27分，吕某从6号筒仓出来，张某某在主控小屋门口遇见过吕某一次；3时47分，吕某独自进入6号筒仓。

12月31日5时41分，张某某在筒仓观察口外观察6号筒仓内部，未发现吕某，用对讲机呼叫吕某也没有回应；5时45分，张某某去主控小屋拿手机给吕某发微信，吕某没有回复；5时55分，张某某给吕某打微信语音，其没有接听，当时张某某以为吕某去厕所或者找地方睡觉，就未查找吕某去向又前往卸粮棚卸粮。

12月31日6时15分，张某某进到6号筒仓观察出粮情况，6时23分用对讲机呼叫吕某仍未回应，又给吕某发微信语音也未接听，接着张某某就在6号筒仓内干活，直至7时左右筒仓里的粮食又往下漏了一部分，此时张某某在6号筒仓中间下粮口粮堆里发现了吕某露出的手，张某某立即用对讲机呼叫筒仓工段控制系统操作工马某某过来帮忙救人；随后王某某和马某某来到事发现场，马某某进到筒仓内查看了现场情况后，出去关闭了阀门和主控小屋的电脑阀门；淀粉产线车间主任王某、淀粉产线经理夏某和储运部经理王某先后来到现场参与救援工作。现场救援过程中，发现吕某的脚卡在中间下粮口电机底座，王某某等人8时左右将吕某从6号筒仓救出。

8时05分，120救护车到达事故现场，医护人员确认吕某已经死亡。后经宁城县公安局法医鉴定，吕某系窒息死亡，初步排除他杀可能。

（四）事故现场情况

华恒公司位于宁城县天义镇富金路313号，事故现场位于该公司生产一部淀粉产线筒仓工段6号筒仓，6号筒仓内有大量玉米，玉米高度约为10米，6号筒仓内底部有五个下粮口，第一、第二、第四、第五下粮口为圆形，第三下粮口位于筒仓底部正中间，第三下粮口为方形，第三下粮口正上方为绞龙电机，绞龙电机有蓝色外壳，南北长1.2米，东西宽0.8米，死者紧贴第三下粮口绞龙电机西侧。

图1  华恒公司淀粉产线筒仓工段6号筒仓

图2  华恒公司淀粉产线筒仓工段6号筒仓入口

图3  华恒公司淀粉产线筒仓工段6号筒仓内部情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.本次事故造成1人死亡。死亡人员信息：吕某，男，蒙古族，身份证号：150*************15，赤峰工业职业技术学院在校学生。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)，事故调查组核定，本次事故的直接经济损失为人民币300万元，费用包含一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、工伤保险赔付金以及善后处理费等。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年12月31日7时左右，华恒公司筒仓操作工张某某在6号筒仓内第三下粮口粮堆里发现了被埋的吕某，其立即用对讲机通知了筒仓工段控制系统操作工马某某和筒仓工段工段长王某某，王某某随即电话上报了储运经理王某和淀粉产线经理夏某。

12月31日7时31分，淀粉产线经理夏某电话向安环部经理王某某进行了汇报。

12月31日7时44分，安环部经理王某某电话向副总经理章某进行了汇报，并安排安环专员拨打了120急救电话。

12月31日8时05分，120救护车到达事故现场进行现场救治。

12月31日8时40分许，华恒公司将事故情况向宁城县应急管理局进行了报告。

（二）事故现场应急处置情况

2024年12月31日7时左右，筒仓操作工张某某在6号筒仓内第三下粮口粮堆里发现了被埋的吕某，其立即用对讲机通知了筒仓工段控制系统操作工马某某和筒仓工段工段长王某某，随后王某某和马某某来到事发现场，马某某进到筒仓内查看了现场情况后，出去关闭了阀门和主控小屋的电脑阀门，王某某向公司领导逐级进行了报告。淀粉产线车间主任王某、淀粉产线经理夏某和储运部经理王某先后来到现场参与围粮、挖粮救援工作。现场救援过程中，发现吕某的脚卡在中间下粮口电机底座，王某某等人8时左右将吕某从6号筒仓救出，待120救护车到达事故现场后，医护人员确认吕某已经死亡。     

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，华恒公司积极与死者家属沟通协调，经调解与死者家属就死亡赔偿、精神抚慰、人道主义补偿等事宜达成一致意见，签订了赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

本次事故未引发衍生事故及其他财产损失，未造成社会恐慌、骚乱，未引发负面不良舆论。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

筒仓作业人员吕某未严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，擅自进入玉米筒仓内部作业，作业过程中未采取任何安全防护措施，玉米粮堆坍塌导致人员被掩埋窒息死亡。筒仓工段段长王某某工作安排不到位，未严格按照岗位职责安排工作，出现了同一工人安排不同岗位工作情况，且作为筒仓工段负责人对有限空间管理失职失责，未对有限空间作业进行严格审批，工人进入有限空间未进行监护，也未佩戴安全防护设施。

（二）间接原因分析

华恒公司落实安全生产主体责任不到位，虽然公司制定了《有限空间作业安全管理规定》、《筒仓清仓作业指导书》等安全生产管理制度和操作规程，但淀粉产线筒仓工段有限空间作业管理混乱，进入筒仓作业未严格执行有限空间作业相关审批管理制度，未及时发现和制止作业人员违反操作规程的行为，缺乏对有限空间作业人员的有效监管。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

吕某，男，华恒公司淀粉产线筒仓工段操作工。未严格遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，擅自进入玉米筒仓内部作业，作业过程中未采取任何安全防护措施，导致被埋在玉米粮堆内窒息死亡。其对本次事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定。因在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）建议移交司法机关处理的人员

王某某，男，华恒公司淀粉产线筒仓工段段长。华恒公司粮食筒仓为C级有限空间，需筒仓工段、淀粉产线、安环部三级审批后方可进入，作为筒仓工段生产安全管理的直接责任人其对进入筒仓未严格履行审批手续。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关调查处理。

（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.张某某，男，华恒公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》及公司规定的安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，对其处上一年（2023年度）年收入百分之四十的罚款。

2.章某，男，华恒公司副总经理，分管公司安全环保工作。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》及公司规定的安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未督促安环部严格落实安全监管职能，对筒仓工段有限空间作业安全管理失察，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年（2023年度）年收入百分之二十的罚款。

3.王某某，男，华恒公司安环部经理，协助分管安全环保副总经理履行安全生产管理职责。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》及公司规定的安全生产管理职责，检查本单位安全生产状况不到位，对筒仓工段安全检查失管漏控，至该工段有限空间作业未严格按照三级审批执行，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年（2023年度）年收入百分之二十的罚款。

4.夏某，男，华恒公司淀粉产线经理，负责淀粉产线生产安全管理工作。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》及公司规定的安全生产管理职责，检查本部门安全生产状况不到位，对筒仓工段有限空间作业未严格执行三级审批规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年（2023年度）年收入百分之二十的罚款。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议

华恒公司安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定，处50万元罚款。

五、事故主要教训

本起事故暴露出部分企业仍然存在重生产轻安全、主体责任不落实的问题。一是企业全员安全生产主体责任制有待加强，安全生产规章制度及安全操作规程执行不到位；二是安全生产教育和培训效果不佳，从业人员安全意识淡薄，存在省事心理、侥幸心理，未能确保自身安全盲目进入有限空间作业；三是企业风险管控和隐患排查治理不到位，对作业现场危险因素辨识、评估不充分，有限空间作业现场安全监管不力，安全防范措施落实不到位。

六、事故整改和防范措施

（一）举一反三，强化安全管理

华恒公司要认真吸取本次事故教训，强化安全生产主体责任。一是要进一步落实全员安全生产责任制，科学建立和完善安全生产管理制度和安全操作规程，深化安全管理；二是要加强对从业人员的安全生产教育和培训，制定切实可行的安全生产教育和培训计划并加以实施，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关规章制度和安全操作规程；三是要认真开展风险管控和隐患排查治理工作，全面辨识评估现场作业各环节存在的危险因素，及时制定采取有效的管控措施，切实做好危险作业现场安全监管；四是要切实强化有限空间的管理，除严格按照制度对有限空间作业进行逐级审批外，要对粮食筒仓观察窗采取封闭上锁及安装红外摄像设备等措施加强监管。

（二）加强协作，深化安全监管

宁城县应急管理局、赤峰承接产业转移开发区等部门要加强协作深化安全监管。一是要认真总结事故教训，深入分析辖区企业安全管理存在的问题漏洞和薄弱环节，进一步督促企业建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，指导企业加强安全管理自查自纠，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，实现源头管控；二是要持续深化危险作业安全监管，加强行政执法检查力度，严厉打击违法违规作业行为，堵塞安全漏洞；三是要对涉及有限空间作业企业进行全面梳理排查，重点查找制度及防范措施落实不到位情况，督促企业采取人防、物防、技防等措施加以整改；四是要加强事故警示与安全生产宣传教育，充分运用网络、微信等媒体渠道，及时推送典型事故案例，广泛宣传安全生产知识，增强广大从业人员的安全意识，营造良好的安全生产氛围。